Προεγχειρητική Περίοδος
Η βιταμίνη D είναι κρίσιμη για τη διατήρηση των φυσιολογικών επιπέδων ασβεστίου μέσω της βοήθειας στην απορρόφηση. Τα άτομα με παχυσαρκία έχουν μεγαλύτερη λιπώδη μάζα, οπότε απαιτείται περισσότερη βιταμίνη D για τη διατήρηση φυσιολογικών συγκεντρώσεων, λόγω του ότι η βιταμίνη D αποθηκεύεται στα λιποκύτταρα1. Ο Peterson και οι συνεργάτες του σημείωσαν ποσοστό έλλειψης 71.4% από 58 ασθενείς που μελετήθηκαν, με την πλειοψηφία των ελλείψεων να εμφανίζεται σε μειονοτικές φυλές. Οι συγκεντρώσεις μελανίνης στο δέρμα παρουσιάζονται ως παράγοντας κινδύνου για έλλειψη βιταμίνης D, με αυξημένες συγκεντρώσεις να παρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο λόγω του ότι η μελανίνη αναστέλλει τη σύνθεση βιταμίνης D1. Μια άλλη μελέτη έδειξε ότι το 89.7% των ασθενών είχε επίπεδα 25-OH-D κάτω από 76.0 nmol/l, το 61.2% κάτω από 50.0 nmol/l και το 25.4% κάτω από 25nmol/l. Καθώς ο ΔΜΣ αυξήθηκε στον πληθυσμό της μελέτης, το ποσοστό ελλείψεων βιταμίνης D επίσης αυξήθηκε2.
Μετεγχειρητική Περίοδος
Υπάρχουν ενδείξεις που υποδηλώνουν ότι οι διαδικασίες απώλειας βάρους μπορεί να προκαλέσουν αρνητική επίδραση στην οστική πυκνότητα, να επιταχύνουν την απώλεια οστικής μάζας και να αυξήσουν την ευθραυστότητα των οστών3. Ωστόσο, αυτές οι αρνητικές επιδράσεις μπορούν κυρίως να αναστραφούν με επαρκή συμπλήρωση μετά τη χειρουργική επέμβαση4. Τα επίπεδα ασβεστίου στον ορό συχνά παραμένουν εντός φυσιολογικών ορίων σε μετεγχειρητικούς ασθενείς, λόγω των ρυθμιστικών οδών στο σώμα. Δυστυχώς, τα άτομα με παχυσαρκία συνήθως έχουν μη φυσιολογικά επίπεδα 25(OH)D λόγω αποθήκευσης της βιταμίνης D στον λιπώδη ιστό, καθώς και λόγω καθιστικού τρόπου ζωής με μειωμένη έκθεση στον ήλιο4. Πιστεύεται ότι οι αλλαγές στις συγκεντρώσεις ορμονών του εντέρου μετά τη γαστρεκτομή με μανίκι μπορεί να προκαλέσουν έλλειψη βιταμίνης D σε μετεγχειρητικούς ασθενείς5.
Ο Lu και οι συνεργάτες του διεξήγαγαν μια δωδεκαετή μελέτη για να παρατηρήσουν τον κίνδυνο καταγμάτων σε ασθενείς με βαριατρική χειρουργική. Τα αποτελέσματά τους έδειξαν ότι από το σύνολο των 1.775 ασθενών που είχαν υποβληθεί σε περιοριστική διαδικασία, 154 ασθενείς (8.7%) είχαν κατάγματα. Το ποσοστό καταγμάτων για την ομάδα χειρουργικής ήταν: 1.6% στο 1 έτος, 2.37% στα 2 έτη, 1.69% στα 5 έτη και 2.06% σε περισσότερα από 5 έτη, με τα περισσότερα κατάγματα να εμφανίζονται στα άκρα3.
Ομοίως, ο Mihmanli και οι συνεργάτες του μελέτησαν 119 ασθενείς με γαστρεκτομή μανικιού και τα επίπεδα βιταμίνης D τους κατά το πρώτο έτος μετά τη χειρουργική επέμβαση. Σε 12 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση, το 32.7% των ασθενών χρειάστηκε συμπλήρωση υψηλής δόσης βιταμίνης D για την καταπολέμηση της έλλειψης5.
Ο Carrasco και οι συνεργάτες του σημείωσαν έλλειψη βιταμίνης D σε ασθενείς με γαστρεκτομή μανικιού ως 31.6% πριν την επέμβαση, 5.6% στους 6 μήνες και 15.8% στους 12 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Συμπτωματικά, παρατηρήθηκε υπερπαραθυρεοειδισμός σε 57.9% πριν την επέμβαση, 31.6% στους 6 μήνες και 5.3% στους 12 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Οι βαριατρικοί ασθενείς που πέτυχαν υψηλότερη πρόσληψη βιταμίνης D και ασβεστίου μέσω διατροφής και συμπληρωμάτων είχαν μειωμένα επίπεδα παραθυρεοειδούς ορμόνης. Η πρόσληψη ασβεστίου των ασθενών, πιο κοντά στις συστάσεις της ASMBS, έδειξε συσχέτιση με λιγότερη απώλεια οστικής μάζας στην οσφυϊκή περιοχή της σπονδυλικής στήλης των ασθενών με γαστρεκτομή μανικιού6.
Ο Pluskiewicz και οι συνεργάτες του σημείωσαν μειώσεις στην οστική πυκνότητα κατά 1.2% στη σπονδυλική στήλη, 7% στον αυχένα του μηριαίου και 5.3% στο συνολικό ισχίο σε ασθενείς με γαστρεκτομή μανικιού 6 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση7. Μια ανασκόπηση της αξιολόγησης και διαχείρισης της υγείας των οστών στον χειρουργικό ασθενή (Πίνακας 1) και οι συστάσεις για συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D (Πίνακας 2) περιγράφονται παρακάτω8
Πίνακας 1-Αξιολόγηση και Διαχείριση της Υγείας των Οστών σε Χειρουργικούς Ασθενείς
| Παράμετρος | Διαχείριση Προ-Εγχειρητικά | Διαχείριση Μετεγχειρητικά | Θεραπεία |
| Ασβέστιο | Ορμόνη παραθυρεοειδούς ορού, ασβέστιο ορού, 25(OH)D, DXA σπονδυλικής στήλης και ισχίου για γυναίκες ηλικίας >65, άνδρες ηλικίας > 70, ασθενείς με καταστάσεις που σχετίζονται με απώλεια οστού ή χαμηλή οστική μάζα | 1.200-1.500 mg/ημέρα. Παρακολούθηση ορμόνης παραθυρεοειδούς ορού, ασβεστίου και 25(OH)D κάθε 6-12 μήνες και στη συνέχεια ετησίως. DXA στη σπονδυλική στήλη και το ισχίο 2 χρόνια μετά την επέμβαση, στη συνέχεια κάθε 2-5 χρόνια | Αξιολόγηση δευτερογενών αιτιών αν η οστική μάζα είναι χαμηλή στην προεγχειρητική φάση. Εξετάστε τα διφωσφονικά όταν το T score της οστικής πυκνότητας είναι <2.5 |
| Βιταμίνη D | 25 (OH)D, ορμόνη παραθυρεοειδούς ορού | 3.000 IU/ημέρα απαραίτητα για να φτάσει 25(OH)D >30 ng/ml. Παρακολούθηση ορμόνης παραθυρεοειδούς ορού και 25(OH)D κάθε 6-12 μήνες, στη συνέχεια ετησίως. 24ωρη ούρηση ασβεστίου στους 6 μήνες, στη συνέχεια ετησίως | Για ταχεία διόρθωση έλλειψης βιταμίνης D >3.000 IU και <6.000 IU βιταμίνης D3/ημέρα ή 50.000 IU βιταμίνης D2 1-3 φορές/εβδομάδα. Σοβαρή δυσαπορρόφηση μπορεί να απαιτεί υψηλότερη δόση <50.000 IU D2 ή D3 1-3 φορές/εβδομάδα έως καθημερινά. Η υψηλή δόση βιταμίνης D πρέπει να χορηγείται για περιορισμένο χρονικό διάστημα και να παρακολουθείται από ιατρικούς επαγγελματίες |
| Πρωτεΐνη | Λευκωματίνη ορού; μπορεί επίσης να μετρηθεί πρωτεΐνη ορού, προλευκωματίνη, DXA άλιπης μάζας | 60-80 g/ημέρα ή 1.1-1.5 g/kg ιδανικού σωματικού βάρους. Παρακολούθηση λευκωματίνης ορού 6-12 μήνες και στη συνέχεια ετησίως | Συμπλήρωμα πρωτεΐνης από το στόμα ή εντερική/παρεντερική διατροφή όπως απαιτείται |
| Σωματική Δραστηριότητα | Μη διαθέσιμο | Μέτρια αερόβια σωματική δραστηριότητα τουλάχιστον 150 λεπτά/εβδομάδα με στόχο τα 300 λεπτά/εβδομάδα. Προπόνηση δύναμης 2-3 φορές/εβδομάδα | Μη διαθέσιμο |
Προσαρμοσμένο από Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Υγεία των Οστών μετά από Βαριατρική Χειρουργική: Επιπτώσεις για Στρατηγικές Διαχείρισης για Μείωση της Απώλειας Οστού. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Πίνακας 2- Συστάσεις για Συμπλήρωμα Ασβεστίου και Βιταμίνης D
| Ασβέστιο | Βιταμίνη D | |
| Τιμές ορίου |
Ασβέστιο ορού (χωρίς νεφρική νόσο): 9-10.5 mg/dl Ορμόνη παραθυρεοειδούς ορού: υπερπαραθυρεοειδισμός >65 pg/ml |
25(OH)D: εύρος αναφοράς 30-100 ng/ml; προτιμώμενο εύρος: 30-50 ng/ml; ανεπάρκεια: 20-30 ng/ml, έλλειψη <20ng/ml |
| Ρουτίνα προληπτικής συμπλήρωσης | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 IU/d |
|
Πηγή συμπληρώματος |
Το κιτρικό ασβέστιο προτιμάται από το ανθρακικό ασβέστιο, καθώς είναι ανεξάρτητο από την απορρόφηση οξύτητας του στομάχου | Η D3 είναι πιο ισχυρή από την D2, αλλά και οι δύο μπορούν να είναι αποτελεσματικές και εξαρτώνται από τη δόση |
| Πρόσθετες Σκέψεις | Διαιρεμένες δόσεις όχι μεγαλύτερες από 600 mg; διαχωρισμένες τουλάχιστον 2 ώρες από προϊόντα που περιέχουν σίδηρο; το ανθρακικό ασβέστιο πρέπει να λαμβάνεται με γεύματα, ενώ το κιτρικό ασβέστιο μπορεί να λαμβάνεται με ή χωρίς γεύματα | Για καλύτερη απορρόφηση, η βιταμίνη D πρέπει να λαμβάνεται με γεύματα που περιέχουν πηγή λίπους |
| Ανεκτό ημερήσιο ανώτατο επίπεδο πρόσληψης | 19-50 ετών: 1.500 mg/d, >51 ετών:2000 mg/d, εγκυμοσύνη/θηλασμός:2500 mg/d | >9 ετών: 4.000 IU/d |
| Αξιολόγηση Ασφάλειας και Κινδύνου | Πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες από υπερβολική πρόσληψη περιλαμβάνουν αυξημένο κίνδυνο νεφρικών λίθων, δυσκοιλιότητα, υπερασβεστιουρία, υπερασβεστιαιμία, αγγειακή και μαλακή ιστική ασβεστοποίηση, νεφρική ανεπάρκεια και παρεμβολή με την απορρόφηση άλλων μετάλλων |
Αντενδείξεις για συμπλήρωση βιταμίνης D περιλαμβάνουν ασθενείς με υπερασβεστιαιμία ή μεταστατική ασβεστοποίηση Χρόνια επίπεδα 25OHD >50 ng/mL μπορεί να σχετίζονται με πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες. Επίπεδα 25(OH)D >100 ng/mL αντικατοπτρίζουν υπερβολική βιταμίνη D, επίπεδα 25(OH)D >150 ng/mL υποδεικνύουν δηλητηρίαση. Δόσεις βιταμίνης D <10,000 IU/d είναι απίθανο να προκαλέσουν τοξικότητα σε ενήλικες. Η υπερβολική πρόσληψη βιταμίνης D σχετίζεται με κλινικές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως υπερασβεστιαιμία, υπερασβεστιουρία και νεφρικές πέτρες (όταν λαμβάνονται μαζί με υπερβολική συμπλήρωση ασβεστίου) Σε ευαίσθητες υποομάδες (διαταραχές σχηματισμού κοκκιώματος, χρόνιες μυκητιασικές λοιμώξεις, λέμφωμα, θεραπεία με θειαζίδια διουρητικά), τα επίπεδα 25(OH)D και ασβεστίου πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά. Τα επίπεδα ασβεστίου στον ορό πρέπει να παρακολουθούνται 1 μήνα μετά την ολοκλήρωση του σχήματος φόρτωσης υψηλής δόσης βιταμίνης D για τη θεραπεία της έλλειψης. Εάν τα επίπεδα ασβεστίου είναι αυξημένα, οποιαδήποτε συμπληρώματα βιταμίνης D που περιέχουν ασβέστιο πρέπει να διακοπούν και η περαιτέρω φόρτωση βιταμίνης D πρέπει να καθυστερήσει. Αυξημένο ασβέστιο παρά τη διακοπή των συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D απαιτεί παρακολούθηση PTH και παραπομπή σε ενδοκρινολόγο |
Προσαρμοσμένο από Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Υγεία των Οστών μετά από Βαριατρική Χειρουργική: Επιπτώσεις για Στρατηγικές Διαχείρισης για την Απομείωση της Απώλειας Οστού. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Αναφορές:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Υποσιτισμός σε Υποψήφιους για Βαριατρική Χειρουργική: Πολλαπλές Ελλείψεις Μικροθρεπτικών Συστατικών Πριν από τη Χειρουργική Επέμβαση. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Αποδείξεις για την Αναγκαιότητα Συστηματικής Αξιολόγησης της Κατάστασης των Μικροθρεπτικών Συστατικών Πριν από τη Βαριατρική Χειρουργική. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Κίνδυνος Κατάγματος Μετά τη Βαριατρική Χειρουργική: Μια 12ετής Εθνική Μελέτη Συνοχής. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Βαριατρική Χειρουργική και Οστική Νόσος: από την Κλινική Προοπτική στις Μοριακές Ενοράσεις. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Επιδράσεις της Λαπαροσκοπικής Γαστρεκτομής Μανικιού στη Παρακρινική Ορμόνη, Βιταμίνη D, Ασβέστιο, Φώσφορο και Επίπεδα Αλβουμίνης. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Αλλαγές στην Οστική Πυκνότητα Μετά από Γαστρεκτομή Μανικιού ή Γαστρική Παράκαμψη: Σχέσεις με Μεταβολές στα Επίπεδα Βιταμίνης D, Γρελίνης και Αδιπονεκτίνης. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Αλλαγές στην Οστική Πυκνότητα στη Σπονδυλική Στήλη και στο Εγγύς Μηρό σε Ατομικές Παχύσαρκες Γυναίκες Μετά από Λαπαροσκοπική Γαστρεκτομή Μανικιού: Μια Βραχυπρόθεσμη Μελέτη. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Υγεία των Οστών μετά τη Βαριατρική Χειρουργική: Επιπτώσεις στις Στρατηγικές Διαχείρισης για την Αποτροπή Απώλειας Οστού. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024