Ανεπάρκεια ασβεστίου για ασθενείς με βαριατρική χειρουργική επέμβαση

Οι ασθενείς που επιλέγουν να υποβληθούν σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ορισμένων ελλείψεων σε βιταμίνες και μέταλλα, συμπεριλαμβανομένου του ασβεστίου.

Ο Ρόλος του Ασβεστίου

Το ασβέστιο είναι ένα βασικό στοιχείο για την ανθρώπινη ζωή. Είναι το πιο άφθονο μέταλλο στο ανθρώπινο σώμα και το 99% του ασβεστίου του σώματος σας βρίσκεται στα δόντια και τα οστά σας. Το υπόλοιπο 1% του ασβεστίου στο σώμα βρίσκεται στο αίμα, τα νευρικά κύτταρα και τους ιστούς του σώματος. Εκτός από τον κοινώς γνωστό ρόλο που παίζει το ασβέστιο στην υγεία των δοντιών και των οστών, είναι επίσης απαραίτητο για την ανάπτυξη, τη συντήρηση και την αναπαραγωγή. Παίζει επίσης ρόλο στην πήξη του αίματος, τη συστολή των μυών, την έκκριση ορμονών και τη διαστολή και συστολή των αιμοφόρων αγγείων σας. Η μη λήψη αρκετού ασβεστίου μπορεί να συμβάλει σε κακή υγεία των οστών και άλλες μακροπρόθεσμες συνέπειες.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι το σώμα ρυθμίζει αυστηρά το ασβέστιο στον ορό. Τα επίπεδα του ασβεστίου στον ορό δεν αλλάζουν σε σχέση με την πρόσληψη ασβεστίου από τη διατροφή. Αυτό σημαίνει ότι το σώμα χρησιμοποιεί τα οστά ως αποθήκη και πηγή ασβεστίου για να διατηρήσει σταθερά επίπεδα ασβεστίου στο αίμα, τους μυς και τα ενδοκυτταρικά υγρά (1).

Τα οστά βρίσκονται σε συνεχή κατάσταση μεταβολής με τακτικές αποσύρσεις και καταθέσεις ασβεστίου με την πάροδο του χρόνου. Ο σχηματισμός των οστών (δηλαδή, οι καταθέσεις ασβεστίου, η συσσώρευση των οστών) υπερβαίνει την απορρόφηση (δηλαδή, τις αποσύρσεις ασβεστίου, τη διάσπαση των οστών) κατά τις περιόδους ανάπτυξης σε παιδιά και εφήβους (1). Κατά την πρώιμη και μέση ενήλικη ζωή, και οι δύο διαδικασίες είναι σχετικά ίσες (1). Οι ενήλικες φτάνουν στη μέγιστη οστική μάζα περίπου στην ηλικία των 30 και η επαρκής πρόσληψη ασβεστίου είναι σημαντική για να εξασφαλιστεί η βέλτιστη οστική μάζα και να επιβραδυνθεί η απώλεια των οστών που φυσικά συμβαίνει με τη γήρανση. Η οστεοπενία, μια κατάσταση χαμηλότερης από την κανονική οστικής πυκνότητας, μπορεί να οδηγήσει σε οστεοπόρωση, η οποία αυξάνει τον κίνδυνο καταγμάτων των οστών, ειδικά σε ηλικιωμένα άτομα (1). Η οστεοπόρωση είναι μια κατάσταση που προκαλεί τα οστά να γίνονται εύθραυστα και πορώδη (όπως ένα σφουγγάρι) και αποτελεί σοβαρή ανησυχία και κύριο παράγοντα συμβολής σε κατάγματα του ισχίου, του καρπού, της λεκάνης, των πλευρών και των σπονδύλων. Η οστεοπόρωση επηρεάζει 10 εκατομμύρια ενήλικες στις Ηνωμένες Πολιτείες και το 80% αυτών των ατόμων είναι γυναίκες (1). Επιπλέον, 34 εκατομμύρια έχουν οστεοπενία, η οποία είναι προάγγελος της οστεοπόρωσης (1). Υπολογίζεται ότι 1,5 εκατομμύρια κατάγματα συμβαίνουν ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες λόγω της οστεοπόρωσης (1). Η τακτική σωματική δραστηριότητα και η πρόσληψη ασβεστίου (της κατάλληλης ποσότητας και τύπου) μαζί με τη βιταμίνη D μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση του κινδύνου οστεοπόρωσης μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση.

Συμπτώματα Έλλειψης Ασβεστίου

Η μη κατανάλωση αρκετού ασβεστίου από τρόφιμα και/ή συμπληρώματα δεν έχει εμφανή συμπτώματα βραχυπρόθεσμα. Ωστόσο, τα χαμηλά επίπεδα ασβεστίου για μια περίοδο χρόνου μπορεί να οδηγήσουν σε μούδιασμα και μυρμήγκιασμα των δακτύλων, μυϊκές κράμπες, σπασμούς, λήθαργο, κακή όρεξη (αυτή η παρενέργεια μπορεί να είναι δύσκολο να διαπιστωθεί σε ασθενείς με βαριατρική χειρουργική), και ανώμαλους καρδιακούς ρυθμούς (1). Αν η έλλειψη ασβεστίου μείνει χωρίς θεραπεία με την πάροδο του χρόνου, μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο (1).

Όταν το σώμα δεν λαμβάνει το απαραίτητο ασβέστιο που χρειάζεται, αρχίζει να παίρνει ασβέστιο από τα οστά.  Με την πάροδο του χρόνου αυτή η «κλοπή» ασβεστίου από τα οστά σας τα καθιστά σπογγώδη και πολύ πιο εύθραυστα, γεγονός που μειώνει τη συνολική υγεία των οστών σας.  Έχει προταθεί ότι τα άτομα που επιλέγουν να υποβληθούν σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση διατρέχουν κίνδυνο για μακροπρόθεσμες συνέπειες που σχετίζονται με την υγεία των οστών (2). 

Στην πραγματικότητα, μια μελέτη αξιολόγησε σχεδόν 100 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση για πάνω από 20 χρόνια και ανέφερε ότι 21 από αυτούς τους ασθενείς υπέστησαν συνολικά 31 κατάγματα.  Αυτό είναι περισσότερο από διπλάσιο του κινδύνου κατάγματος του γενικού πληθυσμού.  Τα περισσότερα κατάγματα συνέβησαν κατά μέσο όρο επτά χρόνια μετά τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση, με κύριες τοποθεσίες τα χέρια και τα πόδια.  Άλλες τοποθεσίες καταγμάτων περιλάμβαναν το ισχίο, τη σπονδυλική στήλη και το άνω χέρι (3).  Δυστυχώς, η απώλεια οστού είναι μια πιθανή παρενέργεια μετά από όλους τους τύπους βαριατρικής χειρουργικής επέμβασης και η επαρκής πρόσληψη ασβεστίου είναι ένα σημαντικό κομμάτι του παζλ για την πρόληψη της απώλειας οστού και των καταγμάτων οστών. 

Επιπλέον, οι ελλείψεις σε ασβέστιο και βιταμίνη D αυξάνουν τον κίνδυνο όχι μόνο για σκελετικές διαταραχές, αλλά και για καρκίνο του παχέος εντέρου, καρκίνο του μαστού, καρκίνο του προστάτη, χρόνια φλεγμονή και αυτοάνοσες ασθένειες (π.χ., σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, πολλαπλή σκλήρυνση, ρευματοειδής αρθρίτιδα), μεταβολικές διαταραχές (π.χ., μεταβολικό σύνδρομο και υψηλή αρτηριακή πίεση) και περιφερική αγγειακή νόσος (4,5).

Πόσο Ασβέστιο; 

Η συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη (RDA) αναπτύχθηκε για τον γενικό, υγιή πληθυσμό και αυτές οι συστάσεις δεν ισχύουν πάντα για τους ασθενείς με βαριατρική χειρουργική επέμβαση.  Η RDA είναι 1.000 χιλιοστόγραμμα (mg) ασβεστίου ανά ημέρα για άνδρες ηλικίας 19-70 ετών και γυναίκες ηλικίας 19-50 ετών απαιτούν.  Οι άνδρες ηλικίας 71 ετών και άνω και οι γυναίκες ηλικίας 51 ετών και άνω απαιτούν 1.200 mg ασβεστίου ανά ημέρα για να καλύψουν την RDA (1). 

Ωστόσο, οι ασθενείς με βαριατρική χειρουργική επέμβαση έχουν ποικίλες ανάγκες.  Η Αμερικανική Εταιρεία Μεταβολικής και Βαριατρικής Χειρουργικής (ASMBS) συνιστά 1.200-1.500 mg/ημέρα κιτρικού ασβεστίου σε διαιρεμένες δόσεις (εξηγείται στην επόμενη παράγραφο) για την ρυθμιζόμενη γαστρική ζώνη, τη γαστρεκτομή με μανίκι και το γαστρικό bypass roux-en-Y (6).  Οι συστάσεις για το ασβέστιο για την εκτροπή του χοληπαγκρεατικού με διακόπτη δωδεκαδακτύλου είναι 1.800-2.400 mg/ημέρα σύμφωνα με την ASMBS (7).  Σύμφωνα με την ASMBS, οι ασθενείς με βαριατρική χειρουργική επέμβαση πρέπει να λαμβάνουν ασβέστιο από διαιτητικές πηγές και συμπληρώματα, με την αναλογία του καθενός να εξαρτάται από τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης (6,7).  Είναι πολύ σημαντικό να ελέγξετε το προσωπικό σας επίπεδο ασβεστίου μέσω εργαστηριακών μελετών, ώστε ο βαριατρικός σας χειρουργός να μπορεί να καθορίσει τη δική σας σύσταση ασβεστίου βάσει του ιατρικού σας ιστορικού, των εργαστηριακών μελετών και της προσωπικής σας κατανάλωσης ασβεστίου από τρόφιμα. 

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η συνολική ημερήσια δόση ασβεστίου πρέπει να διαιρείται σε δόσεις των 500-600 mg (δηλαδή, 1.500 mg θα λαμβάνονται τρεις φορές την ημέρα με 500 mg ανά δόση).  Η απορρόφηση του ασβεστίου είναι υψηλότερη σε δόσεις μικρότερες ή ίσες με 500 mg (1).  Επίσης, το ασβέστιο δεν πρέπει ποτέ να λαμβάνεται ταυτόχρονα με σίδηρο ή πολυβιταμίνη που περιέχει σίδηρο.  Αυτά τα προϊόντα πρέπει να διαχωρίζονται τουλάχιστον κατά δύο ώρες.  Επιπλέον, κάθε δόση ασβεστίου πρέπει να διαχωρίζεται τουλάχιστον κατά δύο ώρες.

Διατροφικές Πηγές Ασβεστίου  

Η κατανάλωση τροφών πλούσιων σε ασβέστιο είναι επίσης σημαντική.  Τα τρόφιμα που περιέχουν ασβέστιο περιλαμβάνουν γαλακτοκομικά προϊόντα (κατά προτίμηση χαμηλών λιπαρών ή χωρίς λιπαρά), πράσινα φυλλώδη λαχανικά (σπανάκι, λάχανο και μουστάρδα) και προϊόντα διατροφής ενισχυμένα με ασβέστιο, όπως σόγια, τόφου, ροφήματα ρυζιού, χυμός πορτοκαλιού, δημητριακά κ.λπ.  Άλλα τρόφιμα που περιέχουν ασβέστιο περιλαμβάνουν σέλινο, μπρόκολο, σουσάμι και λάχανο (1,8). 

Δεν απορροφάται όλο το ασβέστιο που καταναλώνεται από διατροφικές πηγές στο έντερο.  Οι άνθρωποι απορροφούν περίπου το 30% του ασβεστίου στα τρόφιμα, αλλά αυτό ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο της τροφής που καταναλώνεται (1).  Αυτή η έλλειψη απορρόφησης θα μπορούσε θεωρητικά να επιδεινωθεί από τον τύπο της βαριατρικής χειρουργικής επέμβασης.

Ποιες Ομάδες Ατόμων Διατρέχουν Κίνδυνο Ανεπάρκειας Ασβεστίου; 

Εκτός από τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση, υπάρχουν άλλοι λόγοι ή συνδυασμός λόγων για τους οποίους κάποιος μπορεί να διατρέχει κίνδυνο ανεπάρκειας ασβεστίου.  Οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο απώλειας οστού λόγω της μείωσης της παραγωγής οιστρογόνων, η οποία αυξάνει την απορρόφηση των οστών και μειώνει την απορρόφηση του ασβεστίου (1).  Η κατανάλωση επαρκών ποσοτήτων ασβεστίου από διατροφικές πηγές μπορεί να βοηθήσει στην επιβράδυνση του ρυθμού απώλειας οστού σε όλες τις γυναίκες, ωστόσο, οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες θα πρέπει να συζητήσουν όλες τις επιλογές θεραπείας με τον γιατρό τους (1).

Τα άτομα με δυσανεξία στη λακτόζη που αποφεύγουν τα γαλακτοκομικά προϊόντα διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανεπάρκειας ασβεστίου (1).  Έρευνες υποδηλώνουν ότι τα περισσότερα άτομα με δυσανεξία στη λακτόζη μπορούν να καταναλώσουν έως και 12 γραμμάρια λακτόζης, όπως η ποσότητα που υπάρχει σε 8 ουγγιές γάλακτος, με ελάχιστα ή καθόλου συμπτώματα, ειδικά όταν συνδυάζεται με άλλες τροφές (1).  Ορισμένοι βαριατρικοί ασθενείς αναπτύσσουν διάφορους βαθμούς δυσανεξίας στη λακτόζη μετά τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση (9).  Τα άτομα που είναι αλλεργικά στο αγελαδινό γάλα διατρέχουν επίσης κίνδυνο ανεπάρκειας ασβεστίου, ωστόσο αυτή η κατάσταση είναι αρκετά σπάνια (1).  Υπάρχουν εναλλακτικές μορφές τροφών πλούσιων σε ασβέστιο που μπορούν να επιλέξουν τόσο τα άτομα με δυσανεξία στη λακτόζη όσο και αυτά με αλλεργία στο αγελαδινό γάλα, όπως το καλέ, το bok choy, το κινέζικο λάχανο, το μπρόκολο, τα collards και τα ενισχυμένα τρόφιμα (1). 

Ορισμένοι χορτοφάγοι και ορισμένοι βίγκαν διατρέχουν επίσης κίνδυνο ανεπάρκειας ασβεστίου λόγω πιθανής υψηλότερης πρόσληψης οξαλικών και φυτικών οξέων από μια διατροφή βασισμένη σε φυτά (1,8).  Τα οξαλικά και τα φυτικά οξέα μειώνουν την απορρόφηση του ασβεστίου.  Ωστόσο, δεν ακολουθούν όλοι οι χορτοφάγοι την ίδια διατροφή και κάθε ένας θα πρέπει να αξιολογείται σε ατομική βάση για την επάρκεια του ασβεστίου. 

Η Σημασία της Βιταμίνης D

Η βιταμίνη D είναι απαραίτητη για την απορρόφηση του ασβεστίου και βοηθά στη διατήρηση επαρκών επιπέδων ορού (δηλ. ενός συστατικού του αίματος) ασβεστίου.  Διάφορες μελέτες έχουν συνδέσει τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D με διάφορες ασθένειες, όπως ο καρκίνος, η οστεοπόρωση και οι καρδιαγγειακές (δηλ. που σχετίζονται με ή επηρεάζουν την καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία) ασθένειες (10). 

Τα περισσότερα προϊόντα βιταμίνης D που διατίθενται χωρίς συνταγή είναι διαθέσιμα σε μορφή γνωστή ως βιταμίνη D3 ή χοληκαλσιφερόλη.  Γενικά, στις Ηνωμένες Πολιτείες, η βιταμίνη D που χορηγείται με συνταγή είναι η βιταμίνη D2 ή εργοκαλσιφερόλη.  Η βιταμίνη D3 είναι ανώτερη από τη βιταμίνη D2 (11).

Οι περισσότεροι ασθενείς που υποβάλλονται σε βαριατρική χειρουργική απαιτούν επιπλέον συμπλήρωση βιταμίνης D μετά την επέμβαση λόγω μειωμένης απορρόφησης της βιταμίνης D στο λεπτό έντερο μετά την επέμβαση και/ή για να συνεχίσουν τη θεραπεία μιας προεγχειρητικής έλλειψης βιταμίνης D.  Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να επιτύχουν τα επιθυμητά επίπεδα βιταμίνης D μέσω προσεκτικής επιλογής των πολυβιταμινών και συμπληρωμάτων ασβεστίου τους, ενώ άλλοι ασθενείς θα χρειαστούν επιπλέον θεραπευτική βιταμίνη D.  Συζητήστε με τον βαριατρικό χειρουργό σας για τα επίπεδα βιταμίνης D σας και πόση επιπλέον βιταμίνη D χρειάζεται να πάρετε για να βελτιστοποιήσετε την υγεία σας και την απορρόφηση ασβεστίου (θυμηθείτε να λάβετε υπόψη τη βιταμίνη D που βρίσκεται στην πολυβιταμίνη και τα συμπληρώματα κιτρικού ασβεστίου σας).

Ασβέστιο και Σχετικές Εργαστηριακές Μελέτες  

Η έλλειψη ασβεστίου, όπως σημειώνεται από χαμηλά επίπεδα ασβεστίου ορού, δεν θα αναμενόταν έως ότου η οστεοπόρωση έχει εξαντλήσει σοβαρά το σκελετό από τα αποθέματα ασβεστίου (7).  Αυτό σημαίνει ότι τα επίπεδα ασβεστίου ορού δεν είναι ο καλύτερος δείκτης για τα επίπεδα ασβεστίου. 

Η παραθορμόνη, κοινώς αναφερόμενη ως PTH, είναι ο καλύτερος δείκτης για την κατάσταση του ασβεστίου όταν συνδυάζεται με το ασβέστιο ορού, την 25-υδροξυβιταμίνη D (25(OH)D), τον φώσφορο και την αλκαλική φωσφατάση (7).  Επιπλέον, η δοκιμή οστικής πυκνότητας είναι ένα εξαιρετικό εργαλείο αξιολόγησης για να αποκτήσετε μια καλύτερη εικόνα της συνολικής υγείας των οστών του σώματος (7).   

Γιατί οι Ασθενείς με Βαριατρική Χειρουργική Απαιτούν Περισσότερο Ασβέστιο; 

Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για τους οποίους οι ασθενείς με βαριατρική χειρουργική απαιτούν επιπλέον ασβέστιο μετά τη βαριατρική χειρουργική πάνω και πέρα από τη RDA.  Λόγω των λόγων που αναφέρονται παρακάτω, είναι σημαντικό οι ασθενείς με βαριατρική χειρουργική να λαμβάνουν τακτικά το ασβέστιό τους όπως καθοδηγείται από τον βαριατρικό χειρουργό τους για να μειώσουν τον κίνδυνο έλλειψης, απώλειας οστών και να αποτρέψουν οποιεσδήποτε μακροπρόθεσμες προκλήσεις από τις επιπτώσεις της έλλειψης ασβεστίου.

• Πριν από την επέμβαση, έως και το 41% των ασθενών μπορεί να διατρέχει αυξημένο κίνδυνο για αυξημένα επίπεδα PTH (12), ενώ έως και το 80% των ασθενών μπορεί να παρουσιάζει έλλειψη βιταμίνης D (13).

• Σύμφωνα με την Εθνική Έρευνα Υγείας και Διατροφής (NHANES) από το 2017-2018, η μέση πρόσληψη ασβεστίου από τρόφιμα για άνδρες ηλικίας είκοσι ετών και άνω κυμαινόταν από 1.084 mg/ημέρα ανάλογα με την ομάδα ζωής και η μέση πρόσληψη ασβεστίου για γυναίκες ήταν 857 mg/ημέρα (28).  Οι ομάδες που έπεσαν κάτω από την αντίστοιχη εκτιμώμενη μέση απαίτηση (ERA) και επομένως είχαν προφύλαξη ανεπάρκειας μεγαλύτερη από 50% περιλάμβαναν αγόρια και κορίτσια ηλικίας 9-13 ετών, κορίτσια ηλικίας 14-18 ετών και γυναίκες ηλικίας 51-70 ετών, και άνδρες και γυναίκες άνω των 70 ετών (1).  Γνωρίζουμε ότι οι ασθενείς με βαριατρική χειρουργική καταναλώνουν λιγότερες θερμίδες από τους ασθενείς χωρίς βαριατρική χειρουργική και επομένως, μπορεί να συμπεράνουμε ότι οι περισσότεροι, αν όχι όλοι, οι ασθενείς με βαριατρική χειρουργική θα απαιτήσουν κάποιο συμπλήρωμα ασβεστίου για να φτάσουν στη συνιστώμενη πρόσληψη τους.

• Πολλοί ασθενείς με γαστρική παράκαμψη (και ορισμένοι άλλοι ασθενείς με βαριατρική χειρουργική) αναπτύσσουν δυσανεξία στη λακτόζη μετά τη βαριατρική χειρουργική, καθιστώντας πιο δύσκολο να καταναλώνουν τρόφιμα υψηλά σε ασβέστιο (9).

• Σε ασθενείς με γαστρική παράκαμψη, έχει αποδειχθεί ότι η πραγματική απορρόφηση ασβεστίου μειώνεται μετά τη βαριατρική χειρουργική (14).

• Μια μελέτη ανέφερε ότι το 48% των ασθενών είχε χαμηλά επίπεδα ασβεστίου στο αίμα δύο χρόνια μετά τη βαριατρική χειρουργική απορρόφησης (15).

• Ένα καθημερινό πολυβιταμινούχο συμπλήρωμα μπορεί να μην αποτρέψει την έλλειψη ασβεστίου, καθώς πολλοί ασθενείς χρειάζονται περισσότερο από αυτό που περιλαμβάνεται στο καθημερινό τους πολυβιταμινούχο συμπλήρωμα, αν υπάρχει.  Στην πραγματικότητα, οι περισσότερες πολυβιταμίνες δεν περιέχουν ασβέστιο και αν το κάνουν, είναι γενικά μια πολύ μικρή ποσότητα (100-200 mg ανά ημερήσια δόση).

• Λάβετε υπόψη ότι ο κίνδυνος έλλειψης ασβεστίου αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου, καθώς το σώμα τελικά εξαντλεί τα αποθέματα ασβεστίου.

• Αν επιλέξατε γαστρική παράκαμψη, τότε η κύρια περιοχή απορρόφησης του ασβεστίου παρακάμφθηκε και αυτό αυξάνει περαιτέρω την ανάγκη σας για συμπλήρωση ασβεστίου.  Η ίδια περιοχή παρακάμπτεται επίσης στην εκτροπή του χοληφοροπαγκρεατικού με διακόπτη δωδεκαδακτύλου.

• Μετά την εκτροπή του χοληφοροπαγκρεατικού με διακόπτη δωδεκαδακτύλου, το 63% των ασθενών εμφάνισε έλλειψη βιταμίνης D, το 48% εμφάνισε χαμηλά επίπεδα ασβεστίου και το 69% των ασθενών εμφάνισε αύξηση της PTH, που υποδηλώνει απώλεια οστού (16).  Απώλεια οστού έχει επίσης παρατηρηθεί σε ασθενείς με γαστρική παράκαμψη (17), ρυθμιζόμενο γαστρικό δακτύλιο (18,19) και γαστρεκτομή με μανίκι (20).

Τύποι Συμπληρωμάτων Ασβεστίου  

Υπάρχουν διάφοροι τύποι ασβεστίου όταν πρόκειται για συμπλήρωση.  Ένα από τα κοινά συμπληρώματα ασβεστίου που συνιστώνται στο γενικό κοινό είναι το ανθρακικό ασβέστιο.  Ωστόσο, το ανθρακικό ασβέστιο δεν είναι η προτιμώμενη πηγή συμπλήρωσης ασβεστίου για ασθενείς με βαριατρική χειρουργική σύμφωνα με την ASMBS.  Η ASMBS συνιστά οι ασθενείς με βαριατρική χειρουργική να λαμβάνουν συμπληρώματα κιτρικού ασβεστίου (6,7).  Το κιτρικό ασβέστιο είναι η προτιμώμενη πηγή συμπλήρωσης ασβεστίου για ασθενείς με βαριατρική χειρουργική επειδή 1) δεν απαιτείται οξύ του στομάχου για να βοηθήσει στην απορρόφησή του (21), 2) υπάρχει μικρότερος κίνδυνος για νεφρικούς λίθους όταν συμπληρώνεται με κιτρικό ασβέστιο έναντι του ανθρακικού ασβεστίου (22), 3) το κιτρικό ασβέστιο είναι λιγότερο δυσκοιλιτικό σε σύγκριση με το ανθρακικό ασβέστιο (23), και 4) το κιτρικό ασβέστιο μπορεί να ληφθεί με ή χωρίς γεύμα, ενώ το ανθρακικό ασβέστιο πρέπει να ληφθεί με γεύμα (21), κάτι που μπορεί συχνά να είναι δύσκολο για τον άμεσο μετεγχειρητικό ασθενή βαριατρικής χειρουργικής. 

Ωστόσο, το κιτρικό ασβέστιο έχει λιγότερο στοιχειακό ασβέστιο (20-21%) σε σύγκριση με το ανθρακικό ασβέστιο (40%) (1,23).  Τι σημαίνει στοιχειακό ασβέστιο;  Αυτό σημαίνει ότι συνήθως η δόση που αναγράφεται στην ετικέτα πρέπει να πολλαπλασιαστεί με το ποσοστό του στοιχειακού ασβεστίου που σχετίζεται με αυτόν τον τύπο συμπληρώματος ασβεστίου για να καθοριστεί πόσο ασβέστιο απορροφάται πραγματικά (δηλαδή, η ποσότητα του ασβεστίου που το σώμα μπορεί πραγματικά να χρησιμοποιήσει).  Παρακαλώ λάβετε υπόψη ότι όλα τα προϊόντα Celebrate® αναγράφουν τη δόση ως την ποσότητα του στοιχειακού και δεν χρειάζεται να κάνετε αυτούς τους υπολογισμούς (ΓΙΑ!), οπότε τελικά αυτή η διαφορά δεν έχει σημασία όταν πρόκειται για τα προϊόντα Celebrate’s®.

Συνιστάται να αποφεύγετε τα συμπληρώματα ασβεστίου που είναι φτιαγμένα από δολομίτη, κέλυφος στρειδιών και γεύμα οστών, καθώς αυτά μπορεί να περιέχουν μέταλλα και μόλυβδο (23).  Άλλα άλατα ασβεστίου περιλαμβάνουν το φωσφορικό ασβέστιο, το γαλακτικό ασβέστιο και το γλυκονικό ασβέστιο, ωστόσο αυτά δεν είναι η προτιμώμενη πηγή ασβεστίου για ασθενείς με βαριατρική χειρουργική.  

Συνιστάται το συμπλήρωμα κιτρικού ασβεστίου σας να περιέχει επίσης βιταμίνη D.  Είναι ιδανικό να αναζητάτε επιλογές που είναι χαμηλές σε ζάχαρη ή χωρίς ζάχαρη.  Λάβετε υπόψη ότι ορισμένα συμπληρώματα ασβεστίου μοιάζουν με καραμέλα και η περιεκτικότητα σε θερμίδες μπορεί να αυξηθεί αρκετά γρήγορα, ειδικά αν πρέπει να παίρνετε τρία ή τέσσερα συμπληρώματα ασβεστίου καθημερινά.

Οι περισσότεροι βαριατρικοί χειρουργοί συνιστούν στους ασθενείς τους να ξεκινούν με ένα μασώμενο ή υγρό συμπλήρωμα κιτρικού ασβεστίου που περιέχει βιταμίνη D.  Ορισμένοι χειρουργοί επιτρέπουν στους ασθενείς να προχωρήσουν σε ένα προϊόν σε ταμπλέτες, αλλά φροντίστε να συμβουλευτείτε τον βαριατρικό σας χειρουργό πριν κάνετε αυτήν την αλλαγή. 

Παρακαλώ βεβαιωθείτε ότι ελέγχετε το μέγεθος της μερίδας του συμπληρώματος ασβεστίου σας· ένα χάπι, μασώμενο, ταμπλέτα, κλπ. δεν είναι πάντα ισοδύναμο με μία δόση (δηλαδή, 500 mg) κιτρικού ασβεστίου.  Εάν παρατηρήσετε στομαχικές διαταραχές ή ναυτία, δοκιμάστε να παίρνετε το συμπλήρωμα ασβεστίου σας με φαγητό για να μειώσετε την γαστρεντερική ενόχληση. 

Τέλος, εξετάστε τη μορφή της βιταμίνης D.  Όχι μόνο πρέπει να αναζητάτε βιταμίνη D3 ή χοληκαλσιφερόλη.  Πρέπει επίσης να αναζητάτε μια μορφή αυτού του θρεπτικού συστατικού που αναμιγνύεται με νερό.  Μερικές φορές αυτό αναφέρεται επίσης ως ξηρή βιταμίνη D.  Τυπικά, οι λιποδιαλυτές βιταμίνες (δηλαδή, οι βιταμίνες A, D, E και K) απαιτούν λίπος για βέλτιστη απορρόφηση.  Μια ξηρή ή υδατοδιαλυτή μορφή αυτών των θρεπτικών συστατικών δεν απαιτεί λίπος για απορρόφηση και αυτό είναι ιδανικό για τον βαριατρικό ασθενή, καθώς τα γεύματα μπορεί να μην περιέχουν αρκετό λίπος για βέλτιστη απορρόφηση και/ή οι ασθενείς μπορεί να παίρνουν το προϊόν ξεχωριστά από τα γεύματα. 

Πώς να Αυξήσετε την Απορρόφηση του Ασβεστίου/Τι Μειώνει την Απορρόφηση του Ασβεστίου

  Υπάρχουν τρόποι να διασφαλίσετε ότι παίρνετε το μέγιστο όφελος από τα συμπληρώματα ασβεστίου.  Φροντίστε να μιλήσετε με τον βαριατρικό σας χειρουργό και/ή διατροφολόγο πριν κάνετε οποιεσδήποτε αλλαγές στο πρόγραμμα συμπληρωμάτων σας.  

• Βεβαιωθείτε ότι το συμπλήρωμα ασβεστίου σας περιέχει επίσης βιταμίνη D3 για να ενισχύσει την απορρόφηση του ασβεστίου (24).

• Βεβαιωθείτε ότι λαμβάνετε επαρκείς ποσότητες βιταμίνης D, καθώς αυτό το θρεπτικό συστατικό βελτιώνει την απορρόφηση του ασβεστίου (1).

• Να είστε προσεκτικοί με την ποσότητα ασβεστίου που καταναλώνετε ανά περίοδο δόσης.  Η αποτελεσματικότητα της απορρόφησης μειώνεται καθώς η πρόσληψη ασβεστίου αυξάνεται (πάνω από 500 mg σε διάστημα 2 ωρών) (1).

• Μην παίρνετε ασβέστιο ταυτόχρονα με το σίδηρο ή ένα πολυβιταμινούχο προϊόν που περιέχει σίδηρο.  Χωρίστε το ασβέστιο και το σίδηρο τουλάχιστον κατά δύο ώρες.

• Μην καταναλώνετε μεγάλη ποσότητα προϊόντων πλούσιων σε τανίνες (τσάι, κρασί, σοκολάτα, καφές) καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας (γενική πρόσληψη) (24).  Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για όσους προσπαθούν να αυξήσουν τα επίπεδα ασβεστίου τους.

• Οι διαιτητικές ίνες μπορούν να μειώσουν την εντερική απορρόφηση του ασβεστίου, οπότε αποφύγετε να τρώτε τρόφιμα πλούσια σε ασβέστιο ή να παίρνετε τα συμπληρώματα ασβεστίου σας ταυτόχρονα με τρόφιμα που περιέχουν πίτουρο σιταριού και βρώμης ή άλλες πηγές πλούσιες σε αδιάλυτες ίνες, για παράδειγμα (24).

• Οι ξηροί καρποί, τα όσπρια, τα προϊόντα ολικής αλέσεως που περιέχουν ίνες, το πίτουρο σιταριού, τα φασόλια, οι σπόροι και τα απομονώματα σόγιας περιέχουν φυτικό οξύ που μπορεί να δεσμεύσει το ασβέστιο μειώνοντας την ποσότητα ασβεστίου που μπορεί να απορροφήσει το σώμα (24).  Η κατανάλωση τροφών πλούσιων σε φυτικά άλατα θα δεσμεύσει το ασβέστιο από άλλα τρόφιμα που καταναλώνονται ταυτόχρονα (24).

• Το οξαλικό οξύ, το οποίο βρίσκεται φυσικά σε ορισμένα φυτά, όπως το σπανάκι, τα πράσινα λαχανικά, οι γλυκοπατάτες, το ραβέντι και τα φασόλια, δεσμεύει το ασβέστιο μειώνοντας την ποσότητα ασβεστίου που μπορεί να απορροφήσει το σώμα (24).  Σε αντίθεση με το φυτικό οξύ, το οξαλικό οξύ δεν δεσμεύει το ασβέστιο από άλλα τρόφιμα που καταναλώνονται ταυτόχρονα (24).

• Η διάρροια μετακινεί τις ουσίες μέσω των εντέρων αρκετά γρήγορα, μη επιτρέποντας αρκετό χρόνο για την απορρόφηση του ασβεστίου (24).

Υπάρχουν επίσης μερικές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων-θρεπτικών συστατικών όταν πρόκειται για το ασβέστιο.  Αυτές μπορεί να μην είναι αποτρέψιμες εάν σας έχουν πει να παίρνετε αυτά τα φάρμακα (απλώς κάτι που πρέπει να έχετε κατά νου και αυξάνει περαιτέρω την ανάγκη να ελέγχετε τα επίπεδα ασβεστίου όπως συνιστά ο βαριατρικός σας χειρουργός).  Εάν παίρνετε αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs) ή ανταγωνιστές υποδοχέων H2, τότε μειώνεται η απορρόφηση του ασβεστίου.  Οι PPIs ή οι ανταγωνιστές υποδοχέων H2 είναι φάρμακα που χρησιμοποιούνται συνήθως για τη θεραπεία της καούρας ή της οισοφαγικής παλινδρόμησης (GERD).  Εάν παίρνετε φάρμακα θυρεοειδούς, όπως synthroid, λεβοθυροξίνη, κ.λπ., τότε είναι σημαντικό να μιλήσετε με τον βαριατρικό σας χειρουργό και/ή τον φαρμακοποιό σας σχετικά με το χρονοδιάγραμμα των βαριατρικών βιταμινών σας, καθώς μπορεί να χρειαστεί να αλλάξετε το πρόγραμμα δοσολογίας λόγω της λήψης αυτού του τύπου φαρμάκου.  Τα άτομα που λαμβάνουν αντιφλεγμονώδη κορτικοστεροειδή για αρθρίτιδα που σχετίζεται με την παχυσαρκία, αντιόξινα που περιέχουν αλουμίνιο ή ορμόνες θυρεοειδούς διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο απώλειας ασβεστίου από τα ούρα και τα κόπρανα (1,8).  Η λήψη ασβεστίου ταυτόχρονα με τα ακόλουθα φάρμακα θα μειώσει την απορρόφηση των φαρμάκων: διφωσφονικά (χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης), οι κατηγορίες αντιβιοτικών φθοριοκινολόνης και τετρακυκλίνης, λεβοθυροξίνη και φαινυτοΐνη (ένα αντισπασμωδικό) (1,8).  Επομένως, συνιστάται να διαχωρίζετε τα προαναφερόμενα φάρμακα με τα συμπληρώματα ασβεστίου κατά δύο ώρες.  Το ορυκτέλαιο και τα διεγερτικά καθαρτικά μειώνουν την απορρόφηση του ασβεστίου (8).  Τα γλυκοκορτικοειδή, όπως η πρεδνιζόνη, μπορούν να προκαλέσουν εξάντληση του ασβεστίου και τελικά οστεοπόρωση όταν χρησιμοποιούνται για μήνες (25,26).

Επίσης, η λήψη υπερβολικής ποσότητας βιταμίνης Α μπορεί να αυξήσει την απορρόφηση των οστών, επομένως είναι σημαντικό να λαμβάνετε την κατάλληλη ποσότητα βιταμίνης Α (27).  Ο βαριατρικός σας χειρουργός μπορεί να σας βοηθήσει να καθορίσετε την κατάλληλη ποσότητα βιταμίνης Α για εσάς με βάση το ιατρικό σας ιστορικό και τις εργαστηριακές μελέτες.

Πολύ Καλό Πράγμα; 

Η λήψη υπερβολικού ασβεστίου μπορεί να προκαλέσει παρενέργειες, επομένως μην παίρνετε περισσότερο ή ξεκινήσετε το ασβέστιο χωρίς να μιλήσετε με τον βαριατρικό σας χειρουργό και/ή διαιτολόγο και να κάνετε εξετάσεις αίματος.  Το ανώτατο όριο έχει οριστεί στα 2.500 mg/ημέρα για ενήλικες ηλικίας 19-50 ετών και 2.000 mg/ημέρα για ενήλικες ηλικίας 51 ετών και άνω, αλλά να έχετε κατά νου ότι αυτό ισχύει για τον γενικό πληθυσμό (8).  Η υπερβολική πρόσληψη ασβεστίου μπορεί να συμβάλει σε ορισμένους τύπους νεφρολιθίασης, ωστόσο πιο πρόσφατη έρευνα υποδηλώνει ότι η λήψη της κατάλληλης ποσότητας ασβεστίου (όχι υπερβολική, όχι πολύ μικρή) είναι η καλύτερη στρατηγική για την πρόληψη των νεφρολιθιάσεων (24).  Η υπερβολική πρόσληψη ασβεστίου μπορεί επίσης να οδηγήσει σε δυσκοιλιότητα και μπορεί να εμποδίσει την απορρόφηση σιδήρου και ψευδαργύρου από τα τρόφιμα (24).  

Σημείωση: Αν δεν παίρνετε τις βιταμίνες σας, τότε δεν μπορείτε να αποτρέψετε ελλείψεις. Ενώ είναι σημαντικό να ανησυχείτε για το ποια μάρκα παίρνετε και τι περιέχουν οι βιταμίνες και τα μέταλλά σας, είναι εξίσου σημαντικό να θυμάστε να τις παίρνετε καθημερινά. Είναι επίσης σημαντικό να αναφέρετε ότι το πρόγραμμα βιταμινών και μετάλλων σας για βαριατρική είναι εξίσου σημαντικό τον πρώτο χρόνο μετά τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση, όσο και δέκα ή περισσότερα χρόνια μετά τη βαριατρική σας επέμβαση (στην πραγματικότητα, ο κίνδυνος διατροφικών ελλείψεων αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου), οπότε μην σταματήσετε να παίρνετε τις βαριατρικές βιταμίνες και τα μέταλλά σας όπως σας συνιστά ο βαριατρικός σας χειρουργός.* Επίσης, βεβαιωθείτε ότι ακολουθείτε τον βαριατρικό σας χειρουργό και συνεχίζετε να κάνετε τις εργαστηριακές σας εξετάσεις εγκαίρως για να παρακολουθείτε την διατροφική σας κατάσταση. Οι περισσότερες διατροφικές ελλείψεις είναι πιο εύκολο να προληφθούν παρά να θεραπευτούν, οπότε θυμηθείτε να παίρνετε καθημερινά τις βαριατρικές σας βιταμίνες και τα μέταλλα. Βεβαιωθείτε ότι ενημερώνετε τον γιατρό σας, τον φαρμακοποιό και άλλους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης για οποιαδήποτε φάρμακα και/ή συμπληρώματα που παίρνετε.

Το ασβέστιο είναι μία από τις πιο κοινές ελλείψεις που παρατηρούνται στον μετεγχειρητικό βαριατρικό ασθενή, αλλά είναι επίσης μία από τις πιο προλήψιμες καθώς έχουμε εξαιρετικές εργαστηριακές παραμέτρους για την αξιολόγηση της υγείας των οστών ενός ατόμου. Βεβαιωθείτε ότι ακολουθείτε τις οδηγίες του βαριατρικού σας προγράμματος όσον αφορά τη συμπλήρωση ασβεστίου. Βεβαιωθείτε ότι ολοκληρώνετε τις εργαστηριακές εξετάσεις εγκαίρως. Αυτό θα σας βοηθήσει να διατηρήσετε τα επίπεδα ασβεστίου, PTH και βιταμίνης D εντός φυσιολογικών ορίων, που τελικά οδηγεί σε άριστη υγεία των οστών για μια ζωή, προκειμένου να συνεχίσετε να ΓΙΟΡΤΑΖΕΤΕ τις επιτυχίες σας!

* Η κατάλληλη συμπλήρωση πρέπει να θεωρείται ως ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα βασισμένο στο ατομικό ιατρικό ιστορικό κάθε ασθενούς, τις εργαστηριακές μελέτες και την τρέχουσα χρήση φαρμάκων. Οι ασθενείς πρέπει να ακολουθούν τις οδηγίες της ομάδας βαριατρικής χειρουργικής τους. Οι ασθενείς πρέπει επίσης να βεβαιωθούν ότι ακολουθούν την ομάδα βαριατρικής χειρουργικής τους σε συχνά διαστήματα όπως συνιστάται και να είναι ενημερωμένοι με τις απαιτούμενες εργαστηριακές εξετάσεις.

Αναφορές:

1. Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας: Γραφείο Συμπληρωμάτων Διατροφής. Φύλλο Πληροφοριών Διατροφικού Συμπληρώματος Ασβεστίου. Διαθέσιμο online: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Calcium-HealthProfessional/. Πρόσβαση στις 17 Δεκεμβρίου 2015.

2. Berarducci A, Haines K, Murr MM. Εμφάνιση απώλειας οστών, πτώσεων και καταγμάτων μετά από Roux-en-Y γαστρική παράκαμψη για νοσογόνο παχυσαρκία. Appl Nurs Res. 2009;22:35-41.

3. Ενδοκρινολογική Εταιρεία. Δωμάτιο Τύπου. Η βαριατρική χειρουργική αυξάνει τον κίνδυνο καταγμάτων. Διαθέσιμο online: https://www.endocrine.org/news-room/press-release-archives/2010/bariatricsurgeryincreasesriskoffractures. Πρόσβαση στις 16 Δεκεμβρίου 2015.

4. Peterlik M, Cross HS. Ελλείψεις βιταμίνης D και ασβεστίου προδιαθέτουν για πολλαπλές χρόνιες ασθένειες. Eur J Clin Invest. 2005;35:290-304.

5. Holik MF. Η επιδημία της βιταμίνης D και οι συνέπειές της για την υγεία. J Nutr. 2005;135:2739S-48S.

6. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Κατευθυντήριες γραμμές Κλινικής Πρακτικής για τη Διατροφική, Μεταβολική και Μη Χειρουργική Υποστήριξη του Ασθενούς με Βαριατρική Χειρουργική - Ενημέρωση 2013: Συνχορηγούμενη από την Αμερικανική Ένωση Κλινικών Ενδοκρινολόγων, την Εταιρεία Παχυσαρκίας και την Αμερικανική Εταιρεία Μεταβολικής & Βαριατρικής Χειρουργικής. Surg Obes Related Dis. 2013;9:159-191.

7. Aills L, Blankenship J, Buffington C, et al.  Κατευθυντήριες Οδηγίες Διατροφής της Αμερικανικής Εταιρείας Μεταβολικής και Βαριατρικής Χειρουργικής για τον βαριατρικό ασθενή.  Surg Obes Related Dis.  2008;4:S73-108.

8. Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας:  Γραφείο Συμπληρωμάτων Διατροφής.  Φυλλάδιο Ασβεστίου για Καταναλωτές.  Διαθέσιμο διαδικτυακά:  https://ods.od.nih.gov/pdf/factsheets/calcium-consumer.pdf.  Πρόσβαση στις 30 Μαρτίου 2016.

9. Ένωση Βιομηχανίας Γαλακτοκομικών Προϊόντων Νοτιοανατολικών Ηνωμένων Πολιτειών, Inc.  Blog Dairy Delivers.  Διαθέσιμο διαδικτυακά: http://www.southeastdairy.org/q-can-you-become-lactose-intolerant-after-bariatric-surgery/.   Πρόσβαση στις 29 Μαρτίου 2016.

10. Ινστιτούτο Linus Pauling: Κέντρο Πληροφοριών Μικροθρεπτικών Συστατικών.  Βιταμίνη D.  Διαθέσιμο διαδικτυακά: http://lpi.oregonstate.edu/mic/vitamins/vitamin-D#osteoporosis-prevention.  Πρόσβαση στις 31 Μαρτίου 2016.

11. Moyad MA.  Βιταμίνη D: Μια Γρήγορη Ανασκόπηση.  Νοσηλευτική Δερματολογίας.  2009;21(1):25-30,55.

12. Moize V, Deulofeu R, Torres F, et al.  Διατροφική πρόσληψη και επικράτηση διατροφικών ελλείψεων πριν από τη χειρουργική επέμβαση σε ισπανικό πληθυσμό με νοσογόνο παχυσαρκία.  Obes Surg.  2011;21(9):1382-8.

13. Ybarra J, Sanchez-Hernandez J, Vich I, et al.  Αμετάβλητη υποβιταμίνωση D και δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός στη νοσογόνο παχυσαρκία μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση.  Obes Surg.  2005;15:330-5.

14. Reidt CS, Brolin RE, Sherrell RM, et al.  Η πραγματική κλασματική απορρόφηση ασβεστίου μειώνεται μετά από την επέμβαση γαστρικής παράκαμψης Roux-en-Y.  Παχυσαρκία.  2006;14:1940-8.

15. Slater GH, Ren CJ, Seigel N, et al.  Έλλειψη λιποδιαλυτών βιταμινών στον ορό και ανώμαλος μεταβολισμός ασβεστίου μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση δυσαπορρόφησης.  J Gastrointest Surg.  2004;8:48-55.

16. Newbury L, Dolan K, Hatzifotis M, et al.  Εξάντληση ασβεστίου και βιταμίνης D και αυξημένη παραθορμόνη μετά από εκτροπή του χοληδοχοπαγκρεατικού.  Obes Surg.  2003;13:893-5.

17. Goode LR, Brolin RE, Chowdry HA, et al.  Οστά και γαστρική παράκαμψη: επιδράσεις της διατροφής με ασβέστιο και βιταμίνη D.  Obes Res.  2004;12:40-7.

18. Pugnale N, Giusti V, Suter M, et al.  Μεταβολισμός των οστών και κίνδυνος δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού 12 μήνες μετά από την τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου σε παχύσαρκες προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.  Int J Obes Relat Metab Disord.  2003;27:110-6.

19. Guisti V, Gasteyger C, Suter M, et al.  Η τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου προκαλεί αρνητική αναδόμηση των οστών χωρίς δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό: δυναμικό των τελοπεπτιδίων ορού για παρακολούθηση.  Int J Obes.  2005;29:1429-35.

20. Stein EM, Silverberg SJ.  Απώλεια οστού μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση: Αιτίες, συνέπειες και διαχείριση.  Lancet Diabetes Endocrinol.  2014;2(2):165-74.

21. Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ: Εκδόσεις Υγείας Χάρβαρντ.  Τι Πρέπει να Γνωρίζετε για το Ασβέστιο.  Διαθέσιμο διαδικτυακά: http://www.health.harvard.edu/staying-healthy/what_you_need_to_know_about_calcium.  Πρόσβαση στις 29 Μαρτίου 2016.

22. Finkielstein VA, Goldfarb DS.  Στρατηγικές για την πρόληψη των λίθων οξαλικού ασβεστίου.  CMAJ.  2006;174(10):1407-9.

23. Νοσοκομείο Brigham and Women’s.  Όλα για τα Συμπληρώματα Ασβεστίου.  Διαθέσιμο διαδικτυακά:  http://www.brighamandwomens.org/Patients_Visitors/pcs/nutrition/services/healtheweightforwomen/special_topics/intelihealth1004.aspx?subID=submenu10.  Πρόσβαση στις 17 Δεκεμβρίου 2015.

24. Συνεργατική Επέκταση Αριζόνα.  Οδηγίες Συμπληρωμάτων Ασβεστίου.  Διαθέσιμο διαδικτυακά: https://www.ksre.k-state.edu/humannutrition/nutrition-topics/vitamins-documents/az1042.pdf.  Πρόσβαση στις 30 Μαρτίου 2016.

25. Hendler SS, Rorvik DR, επιμ.  PDR για Διατροφικά Συμπληρώματα.  Montvale: Medical Economics Company, Inc; 2001.

26. Ορυκτά.  Drug Facts and Comparisons.  St. Louis:  Facts and Comparisons; 2000:27-51.

27. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, et al.  Αμερικανική Ένωση Κλινικών Ενδοκρινολόγων, Η Εταιρεία Παχυσαρκίας και η Αμερικανική Εταιρεία Ιατρικών Κατευθυντήριων Οδηγιών για Κλινική Πρακτική για τη Περιεγχειρητική Διατροφική, Μεταβολική και Μη Χειρουργική Υποστήριξη του Ασθενούς με Βαριατρική.  Endocrin Prac.  2008;14(Suppl1):1-83.

28. Τι Τρώμε στην Αμερική, NHANES 2017-2018. Πίνακας 1. Πρόσληψη Θρεπτικών Στοιχείων από Τρόφιμα και Ποτά: Μέσες Ποσότητες που Καταναλώνονται ανά Άτομο, ανά Φύλο και Ηλικία, στις Ηνωμένες Πολιτείες, 2017-2018. Διαθέσιμο online: https://www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400530/pdf/1718/Table_1_NIN_GEN_17.pdf. Πρόσβαση στις 13 Οκτωβρίου 2020. 

 

---